Cribado de cáncer de pulmón en España con tomografía computarizada de baja dosis. Una decisión sanitaria compleja.

Hace 8 años se publicó en esta misma web un artículo sobre cribado de cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) que concluía que los perjuicios de este cribado superaban los beneficios y que justificaba la decisión de no implementar este cribado en Europa y en España. ¿Qué ha pasado desde entonces?

Un poco de contexto:

Antes de entrar en detalle sobre cribado de cáncer de pulmón, es importante remarcar que es el cáncer más frecuente a nivel mundial y fumar es su principal causa, siendo el consumo de tabaco la causa de 1 de cada 5 casos de cáncer a nivel mundial. Hay que destacar que el cáncer pulmonar es el más prevenible de forma indiscutible, simplemente evitando o dejando el consumo de tabaco. Si este consumo no existiese, se evitarían en torno al 85% de todos los casos de cáncer de pulmón. Sin embargo, la prevalencia de consumo de tabaco en mujeres españolas apenas se ha modificado en los últimos 20 años, y la incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón en mujeres presenta un aumento constante en nuestro país desde entonces. Más allá del cáncer, fumar es el mayor factor de riesgo de muerte prematura en el mundo. Sólo en España, el consumo de tabaco causa en torno a 60.000 fallecimientos al año (1).

Por otra parte, es necesario recordar que existen distintos niveles de prevención del cáncer:

1. La prevención primaria se centra en proteger a las personas sanas de la aparición de la enfermedad eliminando la exposición a factores de riesgo, por ejemplo, evitar el tabaco.
2. La prevención secundaria consiste en buscar activamente la enfermedad en una población asintomática mediante técnicas de cribado, como por ejemplo las pruebas de detección de cáncer de pulmón con TCBD.
3. La prevención terciaria tiene como objetivo disminuir el impacto de una enfermedad que ya está ocurriendo.

¿Qué ha pasado desde entonces?

Desde que publicamos el primer post, han surgido más artículos científicos mostrando el beneficio del cribado de cáncer de pulmón en la reducción de mortalidad. Esta evidencia está encabezada por los resultados del ensayo europeo NELSON (2), que comparó a más de 15.000 fumadores y exfumadores durante más de 10 años, de los cuales unos se cribaron mediante TCBD y los otros no. Se observó una reducción del 24% en las muertes por cáncer de pulmón en el grupo cribado mediante TCBD.

Sin embargo, desde la publicación de estos resultados en 2020, diversos informes de evaluación y revisiones exhaustivas de literatura científica han revisado la evidencia disponible y han concluido que la relación beneficio-riesgo de este cribado mediante TCBD podría no ser ventajosa para los participantes (3, 4, 5). Estas revisiones indican en particular que el daño del cribado es mayor que el beneficio debido a:

• los falsos positivos: son personas con un resultado positivo o indeterminado por la prueba TCBD, aunque no tienen cáncer de pulmón. Estos resultados falsos positivos conducen a procedimientos invasivos que pueden causar complicaciones que no se habrían realizado sin el cribado.
• el sobrediagnóstico: es el riesgo de detectar cánceres de pulmón que, de no ser por el cribado, nunca hubieran progresado y causado daño a la persona. El sobrediagnóstico se considera perjudicial debido a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos posteriores innecesarios, incluidos las complicaciones resultantes de aplicar estos procedimientos. Por ejemplo, es el caso de los nódulos pequeños (menores de 1cm de diámetro), que son la gran mayoría y que hay que volver a vigilar radiológicamente para comprobar si muestran crecimiento (6).

Es más, el informe de evaluación de tecnologías español indica que este cribado sería coste-inefectivo, con un coste extraordinariamente alto en comparación con el hipotético beneficio esperado. Cabe destacar que los fondos sanitarios son limitados, y que asignar recursos a una intervención supone ir en detrimento de otros en un contexto con recursos finitos.

A pesar de esta evidencia, en 2022, la UE recomendó ampliar los programas de cribado organizados poblacionales ya establecidos y así mismo, implementar el cribado de cáncer de pulmón dirigido a grandes fumadores y exfumadores de entre 50 y 75 años. (https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/es/ip_22_5562).

¿Qué necesita un programa de cribado?

Un programa de cribado es la realización de pruebas diagnósticas a la población para distinguir aquellas personas que probablemente estén enfermas de las que no lo están. Para poder ser implementados a nivel poblacional, los programas de cribados tienen que cumplir ciertos criterios (7):

1. que la enfermedad sea un problema relevante, que se conozca su historia natural, que existen criterios diagnósticos bien establecidos y que el tratamiento en fase precoz tenga mayor eficacia/efectividad;
2. que la prueba de cribado sea válida, fiable y aceptable en términos de seguridad;
3. que el programa de cribado sea efectivo, factible y evaluable.

Los tres cribados ya establecidos en España y en Europa (mama, colon y cuello uterino) cumplen esos criterios. En el caso del cribado de cáncer de pulmón, los falsos positivos, el sobrediagnóstico, el riesgo de cáncer inducido por radiación y la incertidumbre de los resultados de los nódulos pequeños, dificultan el cumplimiento del segundo y tercer criterio.

También es necesario considerar el contexto en el cual se plantea el cribado de cáncer de pulmón. Una cuestión es la implantación de este cribado en países que no tienen sistema público de salud, y otra muy distinta, en un sistema de salud universal como el español, que suele estar más tensionado. En España, la escasez de equipos de Tomografía Axial Computarizada (TAC), que hace que incluso las pruebas de seguimiento necesarias en pacientes oncológicos se retrasen, o la falta de radiólogos para leer e interpretar los TACs, son limitaciones muy presentes que se tienen que tomar en cuenta. Por otra parte, un estudio reciente del Grupo Español de Cáncer de Pulmón indica que, implantando este cribado, se identificarían sólo el 47,5% de los casos en mujeres y el 70,0% de los casos de cáncer de pulmón en hombres, lo que limitaría el potencial beneficio de este cribado (8).

Es legítimo preguntarse cuál es actualmente la mejor decisión sanitaria para España, teniendo en cuenta las limitaciones mencionadas del cribado de pulmón. Además, sabiendo que una actuación destinada a reducir el consumo de tabaco disminuiría de manera drástica la incidencia, no sólo de cáncer de pulmón, sino de otros tumores asociados al consumo de tabaco y de enfermedades cardiovasculares y respiratorias.

Para concluir, es probable que en un futuro próximo sea posible mejorar la identificación precoz del cáncer de pulmón a través de técnicas que combinen el estudio detallado de las imágenes de los pacientes (radiómica), junto con sus características moleculares individuales.

Alberto Ruano Raviña y Cristina Candal Pedreira

Medicina Preventiva y Salud Pública.

Universidad de Santiago de Compostela.

Referencias

1. Rey-Brandariz J, Perez-Rios M, Santiago-Perez MI, Varela-Lema L, Giraldo-Osorio A, Mourino N, et al. Smoking-attributable mortality in Spain: A systematic review. Adicciones. 2023;35(2):185-96.
2. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, Scholten ET, Nackaerts K, Heuvelmans MA, et al. Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med. 2020;382(6):503-13.
3. EUnetHTA OTCA28 Authoring Team. Lung cancer screening in risk groups. Collaborative assess- ment. Diemen (The Netherlands): EUnetHTA; 2020. 252 pages. Report No. OTCA28. Available from: https://www.eunethta.eu.
4. Bonney A, Malouf R, Marchal C, Manners D, Fong KM, Marshall HM, et al. Impact of low-dose computed tomography (LDCT) screening on lung cancer-related mortality. Cochrane Database Syst Rev. 2022;8(8):CD013829.
5. García Pérez L, Cantero Muñoz P, Hernández Yumar A, Puñal Riobóo J, Paz Valiñas L, Toledo Chávarri A, et al. Evaluación del programa de cribado de cáncer de pulmón. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2023.
6. Ruano-Ravina A, Perez-Rios M, Casan-Clara P, Provencio-Pulla M. Low-dose CT for lung cancer screening. Lancet Oncol. 2018;19(3):e131-e2.
7. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organization; 1968
8. Candal-Pedreira C, Ruano-Ravina A, Calvo de Juan V, Cobo M, Trigo JM, Carcereny E, et al. Addressing lung cancer screening eligibility in Spain using 2013 and 2021 US Preventive Service Task Force criteria: cross-sectional study. ERJ Open Res. 2023;9(6).